Доверенность пациента

 ДОВЕРЕННОСТЬ

 

г. Москва                                                                            «____»  ____________ 2011 г.

        Я, ФИО, проживающая  по адресу: ***. Паспорт серии ** ** № ******, выдан **.**.**** г. [организация, выдавшая паспорт],

доверяю  гр.
паспорт серия       N                       выдан

осуществлять от моего имени права пациента, предусмотренные статьями
30-31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в частности, право давать информированное добровольное согласие и отказываться от медицинского вмешательства, право получать любую информацию о состоянии моего здоровья, право  знакомиться со всеми касающимися моего здоровья медицинскими документами, право обращаться от моего имени с жалобами и заявлениями к любым должностным лицам, а также представлять мои интересы  по вопросам оказания мне медицинской помощи в любых медицинских и административных учреждениях Российской Федерации.

 

________ /ФИО/

Скачать доверенность